逐水
2019-04-25 10:01
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痰湿是致病因素,也是本病的一项主要病因,在治疗上基于此形成的方剂比较多见,如王邦才等[10]以痰湿理论,予泄浊化瘀方治疗非酒精性脂肪性肝炎,能够改善患者乏力等临床症状及体征,还能对肝功能有一定的恢复和调节血脂代谢,对本病的临床疗效较好。蔡岳等11]也以痰湿立论,取行气化痰治法,治疗后不仅临床症状改善较对照组明显,而且治疗前后患者甘油三酯、总胆固醇及彩超的肝/脾ct值,较对照组均明显改善,说明本法可以调节血脂,减轻影像学指标。赵文霞等[12]采用化痰利湿活血方加减可降低nash患者alt水平及提高肝/脾ct值,从而更好的治疗nash。

肝为本病主要受累之处,所以护肝调肝的方法是比较多见的。《金匮要略》云“见肝之病,当先实脾”,因其相克之联系,故保肝护肝多先健脾。姚春艳等[14]以护肝调脂方治疗本病发现,通过治疗能使胰岛素抵抗指数明显下降,与对照组相比差异有显著意义,另外护肝调脂方还能调节肝功能,即降低丙氨酸氨基转移酶;降低总胆固醇、甘油三酯等指标,此外长期服用还能改善肝脏彩超表现。冯高飞等[15]经临床研究发现疏肝健脾方还能抑制非酒精性脂肪性肝炎患者肝纤维化趋势,防止疾病恶化,对疾病有一定保护作用。虞胜等[16]也以护肝健脾法为主,自拟清肝降脂汤治疗本病,对脾虚痰瘀互结型非酒精性脂肪性肝病能显著改善患者乏力等临床症状,降低肝功能指标,从而降低脂肪肝严重程度。蔡力等[17]清肝降脂汤应用在非酒精性脂肪性肝炎患者中可以保护患者肝脏功能,并且改善体内血脂紊乱状态,增强肝脏抗氧化应激反应能力,值得在临床上推广应用。刘繁荣等[18]以护肝健脾法自拟降脂理肝汤为主治疗本病,结果显示对非酒精性脂肪性肝病的症状有一定的改善。陈芳玉等[19]等以疏肝健脾化痰为法,治疗非酒精性脂肪性肝病,治疗后总有效率优于对照组,影像学指标也优于对照组,说明疏肝健脾化痰方药可以有改善影像学指标的功效。戚团结等[20]以健脾疏肝活血化痰为法,通过治疗后显示肝功能较前好转,在症状上如胃脘痞胀、胁肋胀满、食少、乏力、大便溏薄等主要症状积分均较治疗前显著改善,与对照组比较治疗后差异有统计学意义,从而得出结论健脾疏肝活血化痰法治疗能够改善患者的临床症状、肝功能,而为治疗非酒精性脂肪性肝病的一种方法。陈春先等[21]以调肝健脾为法,取消脂汤治疗非酒精性脂肪性肝病也取得了较好的疗效。张永利等[22]以理脾调肝化痰活血为治疗原则,取血脂、身体指数及影像穴指标,经治疗后显示结果治疗后对非酒精性脂肪性肝病缓解临床症状、减轻肝脏炎症、减少肝脂肪沉积及改善代谢状态有较好的效果。李军祥等[23]以中药健脾疏肝方行多中心大样本随机对照研究治疗nash,起到消除肝脏脂肪,并起到保肝抗炎的作用,能有效改善alt水平,肝/脾ct比值,在改善临床症状方面优于西药易善复,尤其对神疲乏力、面色萎黄等症状疗效明显。郁强等[24]采用调肝理脾方配合生活方式干预治疗进行的随机对照nafld肝郁脾虚证,能够安全、有效地改善患者临床症状,提高肝脾ct比值,并起到保肝抗炎和降脂的作用。护肝健脾法是临床常用方法,以本法立方的临床研究较多,也奠定了肝脾同治是治疗本病的基本原则,此外脾虚不能运化水湿还可生痰生湿生瘀,产生致病因素,从而更加重症状。

摘要:当前非酒精性脂肪性肝炎的西医治疗手段与不断升高的发病率呈不相吻合的趋势。在临床治疗中,中医药治疗具有重要地位。回顾近三年临床文献,发现以“痰”“瘀”“肝脾”论治本病较多,并取得了良好的临床疗效。

非酒精性脂肪性肝病在治疗中一些中成药、院内制剂、经验方、辨证论治等也为患者提供了多种运用形式。其中中成药[25]壳脂胶囊、飞利肝宁、垂盆草冲剂、五味子制剂等均广泛应用于临床。龚享文等[26]meta分析表明中药治疗非酒精性脂肪性肝病在临床疗效、肝功能改变、血脂改变、b超好转等方面均优于西药组治疗;未出现明显不良反应。但grade证据质量所选文献显示为低级别证据,具有很强的偏倚性。但是从用药数据分析看[27]:痰、湿、瘀、气滞是本病发病的关键,病位在肝、脾,证型以实证和虚实夹杂证为主,攻补兼施是的基本治则。目前,中医治疗非酒精性肝病的病因病机,均为某一阶段的辨证论治,均无对该病病因病机的演化的探讨,均为小样本的研究。对于该病的中医预防及养护尚无探讨。下一步的研究,还应建立在大样本上的流行病学的探讨,及大数据的分析。探讨不同体质下,该病的演变规律。通过对目前临床常用中药饮片的分析,可知对于本病的治疗,均未涉及重症脂肪肝,均未从脏腑生理特点进行治疗。这是本病下一步具体治疗的研究方向。

王邦才等[10]以痰湿理论,予泄浊化瘀方治疗非酒精性脂肪性肝炎,具体用药为,苍术15g、泽泻20g、制大黄10g、生山楂30g、郁金20g、丹参30g、茜草20g、生山栀10g。蔡岳等[11]也以痰湿立论,取行气化痰治法,具体方药为荷叶10g、焦山楂10g、莱菔子10g、泽泻10g。姚春艳等[14]以护肝调脂方治疗本病,具体方药为,柴胡20g、黄芪30g、泽泻10g、生大黄5g、茵陈15g、葛根20g、山楂20g、丹参20g、虎杖10g、决明子10g、三七粉3g、补骨脂15共、苦丁茶20g。虞胜等[16]也以护肝健脾法为主,自拟清肝降脂汤治疗本病,具体方药为白茯苓12g、炒白术12g、丹参12g、片姜黄9g、陈皮6g、决明子20g、泽泻9g。刘繁荣等[18]以护肝健脾法自拟降脂理肝汤为主治疗本病,具体药物为,丹参24g、生薏米18g、生山楂15g、苍术10g、陈皮10g、泽泻10g、郁金10g、甘草6g。通过对以上文献和其他文献分析可知,用于治疗非酒精性脂肪性肝病频率比较高的饮片有:山楂、泽泻、丹参、茯苓、柴胡、白术、陈皮、甘草、郁金、枳壳、荷叶、虎杖等。山楂,《唐本草》记载其:“味酸,冷,无毒。”《本草经疏》记载其:“入足阳明、太阴经。”《日用本草》记载其有:“化食积,行结气,健胃宽膈,消血痞气块。”之功。《本草纲目》记载其:“化饮食,消肉积,癥瘕,痰饮痞满吞酸,滞血痛胀。”泽泻,《神农本草经》记载其:“味甘,寒。”《雷公炮制药性解》记载其:“入膀胱、肾、三焦、小肠四经。”《神农本草经》记载其功用为:“主风寒湿痹,乳难,消水,养五脏,益气力,肥健。”《别录》记载其功用:“补虚损五劳,除五脏痞满,起阴气,止泄精、消渴、淋沥,逐膀胱、三焦停水。”丹参,《神农本草经》记载其:“味苦,微寒,无毒。”《本草经疏》记载其:“入手足少阴、足厥阴经。”《神农本草经》记载其:“主心腹邪气,肠鸣幽幽如走水,寒热积聚;破症除瘕,止烦满,益气。”《别录》记载其:“养血,去心腹痼疾结气,腰脊强,脚痹;除风邪留热,久服利人。”《日华子本草》记载其:“养神定志,通利关脉。治冷热劳,骨节疼痛,四肢不遂;排脓止痛,生肌长肉;破宿血,补新生血;安生胎,落死胎;止血崩带下,调妇人经脉不匀,血邪心烦;恶疮疥癣,瘿赘肿毒,丹毒;头痛,赤眼,热温狂闷。”白术,《神农本草经》记载其:“味苦,温。”《汤液本草》记载其:“入手太阳、少阴,足阳明、太阴,少阴、厥阴经。”《神农本草经》记载其:“主风寒湿痹,死肌,痉,疸,止汗,除热消食。”《别录》记载其:“主大风在身面,风眩头痛,目泪出,消痰水,逐皮间风水结肿,除心下急满,及霍乱吐下不止,利腰脐间血,益津液,暖胃,消谷嗜食。”《药性论》记载其:“主大风顽痹,多年气痢,心腹胀痛,破消宿食,开胃,去痰诞,除寒热,止下泄,主面光悦,驻颜去皯,治水肿胀满,止呕逆,腹内冷痛,吐泻不住,及胃气虚冷痢。”《日华子本草》记载其:“治一切风疾,五劳七伤,冷气腹胀,补腰膝,消痰,治水气,利小便,止反胃呕逆,及筋骨弱软,痃癖气块,妇人冷癥瘕,温疾,山岚瘴气,除烦长肌。”郁金,《本经逢原》记载其性味为:“辛苦,平,无毒。”《本草纲目》记载其:“入心及包络。”《本草经疏》记载其:“入手少阴、足厥阴,兼通足阳明经。”《唐本草》:记载其“主血积,下气,生肌,止血,破恶血,血淋,尿血,金疮。”李杲称其:“治阳毒入胃,下血频痛。”《本草纲目》记载其:“治血气心腹痛,产后败血冲心欲死,失心颠狂。”《本草正》记载其:“止吐血,衄血;单用治妇人冷气血积,结聚气滞,心腹作痛。”《本草述》记载其:“治发热,郁,咳嗽,齿衄,咳嗽血,溲血,头痛眩晕,狂痫,滞下,淋,并眼目鼻舌咽喉等证。”《本草备要》记载其:“行气,解郁;泄血,破瘀。凉心热,散肝郁。治妇人经脉逆行。”枳壳,《雷公炮炙论》中记载其:“味辛苦。”《雷公炮制药性解》中记载其:“入肺、肝、胃、大肠四经。”《日华子本草》中记载其:“健脾开胃,调五脏,下气,止呕逆,消痰。治反胃,霍乱泻痢,消食,破症结痃癖,五膈气,除风明目及肺气水肿,利大小肠,皮肤痒。痔肿可炙熨。”《开宝本草》中记载其:“主风痒麻痹,通利关节,劳气咳嗽,背膊闷倦,散留结、胸膈痰滞,逐水,消胀满、大肠风,安胃,止风痛。”可见,枳壳可以理气,治疗各种郁滞。茵陈,《神农本草经》中记载其:“味苦,平。”《本草经疏》中记载其入:“足阳明、太阴、太阳三经。”《本草蒙筌》中记载其:“行滞,止痛,宽膈,化痰。”《医林纂要》中记载其:“坚肾,燥脾湿,去郁,解热。”《本草再新》中记载其:“泻火,平肝,化痰,止咳发汗,利湿,消肿,疗疮火诸毒。”茵陈在方中既有将药物引入肝之用,又起到行滞,平肝之功。虎杖,《药性论》中记载其:“味甘,平,无毒。”《药性论》中记载其功用为:“治大热烦躁,止渴,利小便,压一切热毒。”《滇南本草》中记载其:“攻诸肿毒,止咽喉疼痛,利小便,走经络。治五淋白浊,痔漏,疮痈,妇人赤白带下。”《医林纂要》中记载其:“坚肾,强阳益精,壮筋骨,增气力。”虎杖,清热而不伤正。

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease,nafld)是一类无明显饮酒史,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要病理特征的临床病理综合征。而非酒精性脂肪性肝炎[1](nonalcoholicsteatohepatitis,nash)表现为肝细胞损伤、炎症及过多脂肪堆积,是nafld其中一个亚组,与酒精性脂肪性肝炎几乎没有组织学上的区别。但进展到nash则可增高肝硬化、肝衰竭及肝细胞癌的风险,同时还和肥胖、2型糖尿病、冠心病及脑血管疾病等密切相关。随着糖尿病特别是2型糖尿病及肥胖的增多,nash也日趋增多,有资料研究显示[2]我国脂肪肝患病率大约在15%~17%,其中90%左右均为非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪性肝病是一个重要的公共卫生问题,在富裕及贫穷国家同样普遍流行。非酒精性脂肪性肝病的治疗以进行生活方式矫正和应用药物为主,两者都是很关键的,生活方式矫正中控制饮食和运动是大多数患者的主要治疗措施[3],但目前还没有国际或国内批准的药物。尽管国外指南推荐[4-5]可采用一些胰岛素增敏剂(如二甲双胍、吡格列酮)、抗氧化剂(如维生素e)及他汀类药物,尤其是维生素e[6]和吡格列酮[7]得到了重点推荐,但在国内[8]因其疗效仍不理想,停药后也易发生反弹,所以采用药物多样化,尽管西药研究中没有取得更多突破性进展,但在中医药研究中还是很多新配方新药脱颖而出的,显示出其有独特的优势和良好的疗效,且无明显不良反应,有广阔的应用前景。中医药在是我国治疗本病患者主要治疗方法之一[9]。结合近3年的中医治疗文献主要从以下几个方面进行论治:

[2]中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)[j].中华肝脏病杂志,2010,18(3):163-166.

脾为先天之本,肾为后天之本,补益脾肾可以补益先后天之本,从而治疗本病,王雁翔等[13]以临床研究发现补肾益脾法治疗本病,发现补益脾肾,可以改善患者的体重指数,对肝功能、及血脂和糖代谢有一定优势,说明补益脾肾是从多个环节治疗本病。本类治法在临床中研究较少,从临床治疗上看,一般治疗以补泻间施的方法多见。

[1]朱鹏,徐宗,王宇明.世界胃肠病学会全球指南:非酒精性脂肪性肝病及非酒精性脂肪性肝炎[j].临床肝胆病杂志,2014(9):842-845.

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